PL

Formularz

Formularz wniosku o wydanie podpisu elektronicznego



Rodzaj certyfikatu*:

Musisz wybrać jedną z opcji


Musisz coś wybrać


Typ karty kryptograficznej*:

Musisz wybrać jedną z opcji



Musisz coś wybrać


Dane wnioskodawcy:

Pierwsze imię*:

Od 2 do 40 znaków

Drugie imię:

Od 2 do 40 znaków

Nazwisko*:

Od 2 do 40 znaków

Data urodzenia*:

Format rrrr-mm-dd

Miejsce urodzenia*:

Od 2 do 40 znaków

Numer PESEL*:

Wymagane 11 poprawnych cyfr. Pesel musi być zgodny z datą urodzenia


Dokument tożsamości wnioskodawcy:

Rodzaj dokumentu*:

Musisz wybrać jedną z opcji

Musisz posiadać jeden z dokumentów

Seria i numer*:

Błędny numer lub seria

Organ wydający*:

Od 2 do 80 znaków

Data ważnosci*:

Format rrrr-mm-dd


Dane kontaktowe wnioskodawcy:

Adres e-mail wnioskodawcy*:

np. przykladowy@email.pl

Potwierdź adres e-mail *:

Adresy e-mail nie są takie same

Telefon wnioskodawcy*:

np. +48 666 555 444 lub 666 555 444

Kraj*:

Musisz wybrać jeden z krajów

Województwo*:

Musisz wybrac jakieś województwo

Kod pocztowy*:

Format xx-xxx

Miejscowość*:

Od 2 do 40 znaków

Ulica*:

Od 2 do 40 znaków

Numer domu*:

Od 1 do 20 znaków

Numer lokalu:


Dane podmiotu prawnego:

Numer NIP*:

10 cyfr

Numer KRS:

9-10 cyfr

Numer REGON:

Pelna nazwa*:

Od 2 do 400 znaków

Nazwa skrócona*:

Od 2 do 40 znaków

Dane organu rejestrowgo*(proszę wpisać CEIDG, Numer KRS lub Działalność na podstawie Ustawy):

Od 2 do 400 znaków

Osoba lub osoby upoważnione do reprezentowania danego podmiotu*:

Od 2 do 400 znaków

Kraj*:

Musisz wybrać jeden z krajów

Województwo*:

Musisz wybrac jakieś województwo



Dane do faktury:

Rodzaj rachunku*:

Musisz wybrać jedną z opcji

Pełna nazwa firmy:*:

Od 2 do 80 znaków

Numer NIP*:

10 cyfr

Kod pocztowy*:

Format xx-xxx

Miejscowość*:

Od 2 do 40 znaków

Ulica*:

Od 2 do 40 znaków

Numer domu*:

Od 1 do 20 znaków

Numer lokalu:


Adres korespondencyjny:

Kraj*:

Musisz wybrać jakiś kraj

Województwo*:

Musisz wybrać jakieś województwo

Kod pocztowy*:

Format xx-xxx

Miejscowość*:

Od 2 do 40 znaków

Ulica*:

Od 2 do 40 znaków

Numer domu*:

Od 1 do 20 znaków

Numer lokalu:


Uwagi:


Zgody:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej „Rozporządzeniem”) informujemy, że:

  1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest GUZIK – systemy informatyczne, ul. Spółdzielców 8, 62-510 Konin
  2. Kontakt do Inspektora ochrony danych w GUZIK – systemy informatyczne można uzyskać pod adresem e-mail: henryk@guzik.konin.pl, tel. +48 602-751-447.
  3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celach niezbędnych do wykonania umowy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia.
  4. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia/zapomnienia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody sprzed jej cofnięciem.
  5. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność przeprowadzenia procesu wydania certyfikatu kwalifikowanego.

Musisz zapoznać się z powyższą klauzulą



Potwierdź, że nie jesteś robotem*:


Musisz potwierdzić swoją tożsamość!

* - pola wymagane

Pomoc Zdalna
Adres

GUZIK
systemy informatyczne

ul. Spółdzielców 8
62-510 Konin

czynne:
pon - pt 8:00 - 16:00
sob 10:00 - 14:00

Kontakt
Telefon

Tel./Fax. +48 63 246 50 57
Mobile +48 602 751 447

E-Mail

biuro@guzik.konin.pl