Formularz Formularz wniosku o wydanie podpisu elektronicznego Podpis elektroniczny Karty Czytniki Znacznik czasu Oprogramowanie Formularz wniosku o wydanie podpisu elektronicznego Rodzaj certyfikatu*: Musisz wybrać jedną z opcji Podpis elektroniczny (kwalifikowany) – ZALECANY dla właścicieli firm prywatnych, komercyjnych do wysyłek np. ZUS, eKRS, przetargi, JEDZ, Pfron, JPK, deklaracje skarbowe, SOD pfron i inne. (Wystawiany w 95% przypadków). Podpis elektroniczny (kwalifikowany) z danymi podmiotu – przeznaczony dla osób reprezentujących instytucje publiczne, budżetowe np. dla Prezydentów, Burmistrzów, Wójtów, Prezesów, Dyrektorów oraz osoby niebędące właścicielami firmy/instytucji np. Skarbnicy, Prokurenci, Zastępcy itp. Musisz coś wybrać Typ karty kryptograficznej*: Musisz wybrać jedną z opcji Mini (PenDrive) ważność 2 lata ZALECANY Mini (PenDrive) ważność 3 lata Standard (Karta wielkości karty bankomatowej) ważność 2 lata Simply Sign (podpis mobilny) ważność 2 lata Simply Sign (podpis mobilny) ważność 3 lata Musisz coś wybrać Dane wnioskodawcy: Pierwsze imię*: Od 2 do 40 znaków Drugie imię: brak drugiego imienia Od 2 do 40 znaków Nazwisko*: Od 2 do 40 znaków Data urodzenia*: Format rrrr-mm-dd Miejsce urodzenia*: Od 2 do 40 znaków Numer PESEL*: Wymagane 11 poprawnych cyfr. Pesel musi być zgodny z datą urodzenia Dokument tożsamości wnioskodawcy: Rodzaj dokumentu*: Musisz wybrać jedną z opcji Dowód osobisty Paszport Musisz posiadać jeden z dokumentów Seria i numer*: Błędny numer lub seria Data wydania dokumentu tożsamości*: Format rrrr-mm-dd Organ wydający*: Od 2 do 80 znaków Data ważnosci dokumentu tożsamości*: Format rrrr-mm-dd Dane kontaktowe wnioskodawcy: Adres e-mail wnioskodawcy*: np. przykladowy@email.pl Potwierdź adres e-mail *: Adresy e-mail nie są takie same Telefon wnioskodawcy*: np. +48 666 555 444 lub 666 555 444 Kraj*: PL Musisz wybrać jeden z krajów Województwo*: proszę wybrać dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodnio-pomorskie Musisz wybrac jakieś województwo Kod pocztowy*: Format xx-xxx Miejscowość*: Od 2 do 40 znaków Ulica*: Od 2 do 40 znaków Numer domu*: Od 1 do 20 znaków Numer lokalu: Dane podmiotu prawnego: Numer NIP*: 10 cyfr Numer KRS: 9-10 cyfr Numer REGON: Pelna nazwa*: Od 2 do 400 znaków Nazwa skrócona*: Od 2 do 40 znaków Dane organu rejestrowgo*(proszę wpisać CEIDG, Numer KRS lub Działalność na podstawie Ustawy): Od 2 do 400 znaków Osoba lub osoby upoważnione do reprezentowania danego podmiotu*: Od 2 do 400 znaków Kraj*: PL Musisz wybrać jeden z krajów Województwo*: proszę wybrać dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodnio-pomorskie Musisz wybrac jakieś województwo Dane do faktury: Rodzaj rachunku*: Musisz wybrać jedną z opcji Faktura Paragon Pełna nazwa firmy:*: Od 2 do 80 znaków Numer NIP*: 10 cyfr Kod pocztowy*: Format xx-xxx Miejscowość*: Od 2 do 40 znaków Ulica*: Od 2 do 40 znaków Numer domu*: Od 1 do 20 znaków Numer lokalu: Adres korespondencyjny: Musisz wybrać jedną z opcji Adres jak na fakturze Inny adres Musisz coś wybrać Kraj*: PL Musisz wybrać jakiś kraj Województwo*: proszę wybrać dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodnio-pomorskie Musisz wybrać jakieś województwo Kod pocztowy*: Format xx-xxx Miejscowość*: Od 2 do 40 znaków Ulica*: Od 2 do 40 znaków Numer domu*: Od 1 do 20 znaków Numer lokalu: Uwagi: Zgody: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej „Rozporządzeniem”) informujemy, że: Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest GUZIK – systemy informatyczne, ul. Spółdzielców 8, 62-510 Konin Kontakt do Inspektora ochrony danych w GUZIK – systemy informatyczne można uzyskać pod adresem e-mail: henryk@guzik.konin.pl, tel. +48 602-751-447. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celach niezbędnych do wykonania umowy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia/zapomnienia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody sprzed jej cofnięciem. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność przeprowadzenia procesu wydania certyfikatu kwalifikowanego. * Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą klauzulą informacją dotyczącą ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Musisz zapoznać się z powyższą klauzulą Potwierdź, że nie jesteś robotem*: Musisz potwierdzić swoją tożsamość! * - pola wymagane
